*פוסט אורח*
|מאת יעל סיני|
ביולי 2009, בתכנית בריאות בערוץ 10, נערך ראיון בין מנחת התכנית, אפרת אנזל לבין ד"ר חיים קפלן, יו"ר ומנתח הוועדה לשינוי מין בתל השומר. בסוף הראיון אנזל הייתה מאד מרוצה וסיכמה במילים "אני מאד גאה שאני חיה במדינה נאורה, תודה רבה". אבל האם גם אנחנו יכולות להיות מרוצות כמוה.
הוועדה לשינוי מין בתל השומר, הפועלת מזה 26 שנים, הוקמה על פי נוהל מטעם משרד הבריאות. נוהל- 39/86. הנוהל קובע הנחיות לביצוע ניתוחים לשינוי מין אצל טרנסקסואלים ולתיקון פגמים במצבים של הרמפרודיטים ודומיהם. המסמך קובע כי ניתוחים לשינוי מין יבוצעו בבית חולים ציבורי בלבד, ושבאותו בית חולים תמונה ועדה, שחבריה יהיו: פסיכיאטר בכיר, מנתח פלסטי בכיר, פסיכולוג קליני, אורולוג ואנדוקרינולוג. מאז ועד היום בית החולים "שיבא" בתל השומר הינו בית החולים היחיד שהקים ועדה כזו, והיחיד בארץ שמתבצעים בו ניתוחים לשינוי איברי המין.
כאחת עשרה שנים לאחר פרסום הנוהל, בשנת 97, מנותחת טרנסקסואלית תבעה מקופת החולים שבה טופלה כיסוי עבור הוצאות הניתוח. תביעה זו הביאה לתקדים משפטי, כך שכיום אנשים טרנסקסואלים רבים מקבלים מטעם קופות החולים מימון חלקי עד מלא עבור הפרוצדורות הרפואיות המתבצעות במסגרת הוועדה בתל השומר. עובדה זו, לכאורה, ממקמת את ישראל בין מדינות הרווחה המתקדמות בעולם המערבי בכל הנוגע למדיניות ביחס לשינויי מגדר.
אבל, יש גם עובדות אחרות. למשל, לפי נתונים שניתנו על ידי חברי הוועדה, שבעה אנשים בלבד מנותחים מתוך שלושים וחמישה פונים בשנה. נתון זה מעורר את השאלה: בהנחה והנוהל נוצר להסדיר את הטיפול הרפואי באנשים טרנסג'נדרים, כיצד הרוב המוחלט אינו מקבל מענה לצרכיו? כיצד נוצר נוהל שמטרתו להעניק טיפול לאנשים טרנסג'נדרים, אך אלה נותרים בלתי מטופלים? במילים אחרות, השאלה היא האם נוהל משרת את הפרטים הטרנסג'נדרים, או שהוא עונה על צרכים של מישהו אחר?
בשביל לנסות ולענות על שאלה זו יש לעמוד ראשית על שתי הפרדיגמות המרכזיות הקיימות כיום ביחס כלפי טרנסג'נדרים.
הפרדיגמה הראשונה היא פרדיגמה של תיקון. פרדיגמה זו רואה שוני מגדרי כחריגה או כסטייה, כאשר יש לתקן ולהשיב את ה"סוטה" למרחב הנורמטיבי. המודל המתקן עטה לאורך ההיסטוריה מופעים שונים, ביניהם הניסיון לאסור שוני מגדרי בחוק, הדתי או האזרחי. כיום, בייחוד עם תהליך המדיקליזציה בעולם המערבי, הפך ה"מבט הקליני" לנקודת המבט המרכזית דרכה נתפסים אנשים שונים מגדרית, ושבאמצעותה מופעל הפיקוח עליהם. הטרנסקסואליות הוגדרה כמחלה שמקורה בנפש, ול"מחלה" זו הוצעו לאורך ההיסטוריה פתרונות רפואיים שונים, החל בטיפולי המרה פסיכולוגיים ועד לטיפולים אברסיביים יותר, כגון מתן שוקים חשמליים שמטרתם להתאים את הנפש לגוף. מאז תחילת המאה ה-20, עם גילויים חדשים בביולוגיה של האדם, החלה הרפואה לבצע פרוצדורות שונות, לא רק להתאמת הנפש לגוף, אלא להתאמתו של הגוף לנפש, ובכללן מתן הורמונים והתערבויות כירורגיות.
הפרדיגמה השנייה היא הפרדיגמה התומכת. פרדיגמה זו רואה במגדר חלק מספקטרום בעל שונות. לפי תפיסה זו, אנשים טרנסג'נדרים המעוניינים לבצע שינויים בגופם בהתאם לתחושותיהם ולהגדרתם העצמית מהווים חלק מן הספקטרום הרחב.
ההבדל בין הפרדיגמה המתקנת לפרדיגמה התומכת אינו טמון בפרקטיקה הרפואית עצמה, בטיפול המוצע ובטכנולוגיות הרפואיות, אלא דווקא במוקד עליו מונחת האחריות. בתפיסה המתקנת, מוקד האחריות הוא בחברה, כאשר ישנו ניסיון מערכתי לפתור "בעיות" או "סטיות" על ידי תיקונם של אינדיבידואלים, כלומר הניסיון הוא להחזיר אל הכלל את היוצא ממנו. ניתן להקביל את המהלך הזה למהלך המתרחש בתחום הרווחה, שבמסגרתו ישנו ניסיון לתת פתרונות אינדיבידואלים לבעיות חברתיות: כדי לטפל באנשים עניים מתרחש ניסיון מערכתי לתקן את האדם העני, אך לא נעשה ניסיון לתקן את המערכת כולה, שמלכתחילה יצרה מציאות של עוני. המערכת כולה מתגייסת על מנת להביא את האדם העני להשתלבות בתוך שוק העבודה הקיים; על מנת שאינדיבידואל יישר קו עם חברה. הראייה כלפי אנשים טרנסג'נדרים אינה שונה, שכן ישנו ניסיון מערכתי מתמיד להתאים אנשים טרנסג'נדרים למערכת מגדר קיימת.
לעומת זאת, בפרדיגמה התומכת, מוקד האחריות מוטל על הסובייקט המחזיק בזכות על גופו, כאשר תפקיד הרפואה לייעץ ולסייע בקבלת החלטה שקולה בנוגע לשינויים גופניים.
בישראל, עד לשנות ה-90 של המאה העשרים עם הופעתה של דנה אינטרנשיונל על המסכים, ייצוג הטרנסקסואליות בתקשורת הישראלית נשלט על ידי דמותו של זלמן שושי. שושי, שייצג את הקהילה הלהט"בית בכלל, זוהה בעיקר עם "זנות, אלימות ומופרעות נפשית". דימוי זה המשיך לשכון בחברה הישראלית ונשים טרנסג'נדריות בעיקר נתפסו כאוכלוסייה שולית העוסקת בזנות, נשיותן לא נלקחה ברצינות, והן נקראו בגנאי "קוקסינל". לגברים טרנסג'נדרים לא ניתנה תשומת לב ציבורית כלל.
באקלים זה בדיוק פורסם הנוהל לשינוי מין; באקלים של תפיסה מתקנת, הרואה אנשים טרנסג'נדרים כבעלי פתולוגיה שמקורה בנפש, נוסח הנוהל והוקמה הוועדה. מדיניות זו מניחה כי האדם ה"חולה" אינו מסוגל או אינו ראוי מספיק כדי לקבל החלטות על גופו שלו, אלא גורם מקצועי נדרש לאבחן את האדם ה"חולה" כדי שהאחרון יזכה לקבל טיפול רפואי.
בשנת 1985 ארע מקרה, שבעקבותיו פורסם נוהל 39/86 לשינוי מין. בחורה בשם דניאלה, MTF, נותחה, אך הניתוח לא הצליח ודניאלה נותרה ללא איבר מין למשך שנתיים. הסיפור התפוצץ לתקשורת ובמשרד הבריאות נבהלו והחליטו מיד להסיר כל קשר לאירוע. דניאלה הגישה תביעה כנגד רשלנות הרופא, ונפתחה ועדת חקירה. אך הפלא ופלא, בניגוד לציפייה שלאחר מקרה בו נפגעה מטופלת תוקם ועדת חקירה בכוונה למנוע מקרים נוספים של רשלנות מצד רופאים, הוועדה שהוקמה שנה לאחר מכן שמה לה למטרה למיין דווקא את המטופלים.
השופטת טובה שטרסברג כהן ציינה בהכרעת הדין בתביעתה של דניאלה:
"ניתוח לשינוי מין הוכר בספרות הרפואית כניתוח מסובך מבחינות רבות, לאו דווקא מהבחינה הטכנית, כשמעורבים בו מספר תחומי רפואה: גניקולוגיה, אורולוגיה, פסיכיאטריה או פסיכולוגיה, אנדוקרינולוגיה וכירורגיה פלסטית. במקרה זה הנתבע הוא מומחה רק בתחום אחד מאלה."
מה בעצם אומרת השופטת? השופטת אומרת כי במקרה הנדון הנתבע הוא מומחה רק בתחום אחד, ולמעשה מסירה את האשמה הבלעדית מן הכירורג המבצע. היא מציגה את הנפשות הפועלות לא ככאלה הנמצאות תחת סיטואציה רגילה בין מטפל ומטופלת, אלא כמקרה בו הנפגעת פוגשת בשרשרת של סמכויות, כאשר אין סמכות קונקרטית עליה ניתן להטיל את האחריות לרשלנות הרפואית. וכך נותרת הנפגעת חסרת אונים וללא יכולת לתבוע זכות בסיסית על הנזק שנגרם לה.
בהמשך ציינה השופטת כי:
"הנתבע טען שהתובעת גרמה נזק לעצמה. בכך שלאחר הניתוח המשיכה לעסוק בזנות, החדירה ויברטור ללדן וביצעה חוקן. בנקודה זו העירה השופטת, שהתנהגותה של התובעת הייתה צריכה להיות צפויה והרופא היה צריך לנקוט צעדים לקדם פני הרעה, באמצעות הדרכה קפדנית של התובעת, וגם של הצוות בבית החולים האיטלקי בחיפה, לגבי התמודדות עם המצב שלאחרי הניתוח"
ביזור הסמכויות נעשה בשל הנחת המוצא שיש כאן "תופעה" שיש לפקח עליה, שיש כאן מיניות מופרעת שיש לרסנה באמצעות התערבות של מומחים נוספים. האישה הטרנסג'נדרית מצטיירת כרעה חולה, המחייבת סמכות רפואית שתאבחן, שתמיין, שתפקח. כל זאת, לכאורה, מתוך תחושת אחריות גדולה לגורלו של הפרט, אך למעשה לגורלה של החברה כולה ולשמירתו של הסדר החברתי.
סיפור המקרה של דניאלה נותר בזיכרונם של החברים בוועדה ככזה שממחיש את הצורך ומעניק את הצידוק לפעילות הוועדה, אך פרטיו שונו מעט.
בתכנית "בריאות 10 עם אפרת אנזל" סיפר ד"ר חיים קפלן, מנתח ויושב ראש הוועדה, את סיפור המקרה משנת 1985 :
"אני חושב שהתחלנו את הניתוחים האלו בשנות ה-80. מי שהתחיל אותם זה פרופסור צור המנוח, ואז היה אפשר לעשות אותם בכל רחבי הארץ. אז היו עוד כמה רופאים שעשו אותם, והחל מאני חושב אמצע שנות ה-80 תחילת שנות ה-90, משרד הבריאות שינה את התקנות בעקבות איזה אירוע לא נעים שהיה שאחת המטופלות ניסתה להרוג רופא, כי היא לא הייתה מרוצה מהתוצאה כנראה."
אז המטופלת ניסתה להרוג את הרופא? האמת שלא. מדובר כנראה בשני סיפורים נפרדים שחוברו יחדיו, ולא סתם, לכדי סיפור אחד. הסיפור האחד הוא על דניאלה, שנפגעה מהניתוח וכתגובה תבעה את הרופא על רשלנות רפואית. היא אכן זכתה בתביעה לאחר תשע שנים. הסיפור השני הוא על בחורה נוספת, סיסג'נדרית, שבשנת 1992 ניסתה להתנקש בחייו של אותו הרופא, לאחר שהוא ניתח אותה ניתוח להצרת השפתיים הקטנות וברשלנות כרת לה את הדגדגן. אין קשר בין שני האירועים מלבד זהותו של המנתח, אולם במשך השנים הם הפכו לכדי סיפור אחד השגור בפיהם של חברי הוועדה.
הבלבול המקרי לכאורה בין הסיפורים מרמז רמז עבה על הגישה הפתולוגית של הממסד הרפואי הישראלי ביחס לטרנסג'נדרים. לא מדובר בבלבול תמים, אלא בנרטיב חדש שמציג את המטופלת לא כקורבן לרשלנות רפואית, אלא כאישה מופרעת, לוקה בנפשה שמתוך זעם ואימפולסיביות ניסתה לפגוע במטפלה, שבמסגרת נרטיב זה מוסט מהמוקד ונותר ללא רבב.
וכך, הצימוד שנוצר בין טרנסג'נדריות למופרעות נפשית, משקף את מדיניותו של הממסד הרפואי בניסוחו של הנוהל לשינוי מין, נוהל 39/86. הנוהל מבטא את הפרדיגמה המתקנת, שמבקשת ל"רפא" את ההפרעה תוך הטלת האחריות לאבחון, למיון ולפיקוח על המוסד הרפואי.
הנוהל לשינוי מין סולל דרך אחת בלבד לתהליך מגדרי, וזוהי דרך ליניארית שמתחילה באבחון, ממשיכה בטיפול הורמונאלי, תקופת RLE) Real Life Experience), וסופה בניתוח לשינוי איברי המין. מאחורי ראייה ליניארית זו עומדת תפיסה דיכוטומית של המינים הרואה בחצייה המגדרית מעבר חד-סטרי מאופציה א' לאופציה ב', כאשר איבר המין הוא המגדיר הקובע למגדר. הצבתו של ניתוח איברי המין כניתוח מרכזי, מבקשת לשמר את מה שבאטלר קוראת הפיקציה של קוהרנטיות הטרוסקסואלית, שמותחת חץ ישיר בין מין, מגדר ותשוקה מינית וכופה את הקוהרנטיות ביניהם. מחקר אמפירי שביצעתי מעלה כי כל חריגה מן המטריצה הזו תציב סכנה להמשך התהליך בוועדה. למשל, העולה מהראיונות שערכתי עם טרנסג'נדרים, MTF שנמשכת לנשים, תבחר שלא לציין זאת בפני פסיכולוגית הוועדה, שכן על האישה שתהיה בסופו של התהליך להימשך לגברים.
סינון המועמדים המתאימים למעבר החצייה המגדרי, מציב את חברי הוועדה לא רק כבירוקרטיים המטפלים-לא-מטפלים בפונים לוועדה, אלא כשומרי הסף וכבאי כוחו של הסדר המגדרי הקיים.
הציטוט הבא לקוח מראיון עם אחת מחברות הוועדה הפועלת בתל השומר :
"מאוד חשוב לי להבהיר, אני חושבת שאני מרגישה בכל אופן כובד אחריות מאוד גדול בנושא להכניס אדם לניתוח כשאתה לא בטוח במאה אחוז שהוא טרנסקסואל, ואם אני לא בטוחה גם הוא אולי לא בטוח, זה ניתוח שאין ממנו חזרה כשמדובר על איבר המין… מקרים שהם לא טרנסקסואלים לא צריכים להינתח, זה עוול."
חברת הוועדה שמייצגת את המערכת הרפואית, מרגישה אחריות כבדה, למנוע מקרים שלא אובחנו על ידה כטרנסקסואלים ונותחו בכל זאת. היא מדגישה שאם היא ה"מומחית" לא בטוחה, כנראה שהאדם הטרנסג'נדר גם הוא לא בטוח, ויעשה כאן עוול נורא. ובנקודה זו אני נדרשת לאבחנה בין העוול הפרטי לעוול החברתי. חברת הוועדה אינה מבקשת למנוע עוול למטופל, שכן פרוצדורה כירורגית, מהקלה עד המסובכת ביותר, עלולה לגרום לנזק למטופל ומתבצעת באמצעות טופס הסכמה מדעת בלבד. העוול שממנו חוששת ד"ר גלבוע הוא העוול שעלול להיגרם משיבושו של הסדר החברתי הקיים. ואת שיבוש זה היא מבקשת למנוע באמצעות בחינה מדוקדקת של הפונים ובשמה של הסמכות הרפואית.
היא מוסיפה ואומרת:
"מבחינה נפשית, אם הוא לא טרנסקסואל, אם נדמה לו. קודם כל אם הוא פסיכוטי ובתוך הפסיכוזה שלו יש גם את הפנטזיה הזו שהוא צריך להפוך לאישה. קולות אמרו לו. מישהו שחושב שאם הוא יהיה אישה… היה לי מקרה כזה לפני שנים. הוא היה הומוסקסואל, בכלל לא טרנסקסואל"… "אחרי שאתה עוקב אחרי אדם במשך שנה של מעקב, שנה וחצי, אתה כבר מכיר אותו… אם הוא באמת טרנסקסואל או שזה שיגעון חולף. אם זה היה מתמיד או שפתאום בא לו הרעיון וכמו שהוא בא ככה הוא ילך"
חברת הוועדה מייצגת את תפיסת הממסד הרפואי בישראל, שהיא, כפי שעולה מדבריה, עמדה פתולוגית. היא למעשה משרטטת שתי אופציות לאדם הפונה לוועדה: טרנסקסואליות או גחמה, שלא לומר פסיכוזה. אדם טרנסקסואל אף פעם לא נתפס מיד ככזה, אלא הוא נתפס מיד בחזקת חשוד. הצימוד הזה, בין טרנסקסואליות לשיגעון, שם את חובת ההוכחה לבריאותם על הפונים, ואת האחריות לאבחן את הטרנסקסואלים "האותנטיים" באמת על הממסד הרפואי. יש כאן מסננת משומנת היטב הבוחרת לעצמה את הגדרת הראוי והלא ראוי, המחוררת לעצמה את חוריה המסוימים מאד, תוך שהיא מותירה בחוץ רבים שנשארים בלתי מטופלים.
ראיונות עומק עם אנשים טרנסג'נדרים מלמדים כי רבים מהפונים לוועדה נדרשים להתמודד עם מכשולים רבים, ביניהם פגישות חוזרות ומתישות עם רופאי הוועדה. על הפונים מוטלת החובה לשכנע את חברי הוועדה בזהותם. הבחינה המדוקדקת בה נוקטים חברי הוועדה מביאה לכך שרבים מוותרים מראש על הפנייה אליה, וכן לכך שרבים מהפונים מפסיקים את התהליך לפני שזכו לטיפול הרפואי. מהראיונות עולה כי אלה שמפסיקים את התהליך עושים זאת מייאוש גדול, ופונים להמשך התהליך באופן פרטי במדינות אחרות. מדובר בצעד שנאמד באלפי שקלים. חלק מוצאים דרכים ופריצות לתבוע כיסוי מסוים מקופות החולים; אחרים משלמים את סכומי העתק מכספם הפרטי; ומובן, יש אשר נותרים חסרי אונים עם מצוקתם הגדולה.
עכשיו אחזור לשאלה שבתחילת הדברים: בהנחה והנוהל נוצר להסדיר את הטיפול הרפואי לאנשים טרנסג'נדרים, כיצד הרוב המוחלט נותר בלתי מטופל? ובצעד אחד קדימה: איך הוועדה פועלת באותה המתכונת מזה 26 שנים ואינה משתנה?
התשובה שאני מציעה במחקר שלי היא שהוועדה מצליחה לשמור על יציבותה דווקא משום שהיא מאפשרת ואף מעודדת את אלו שברשותם משאבים כלכליים או חברתיים לפנות לאפיקים אחרים. אפשר לדמות את פעילות הוועדה לצינור מים: בלחץ גבוה מדי של מים הצינור מתפוצץ; אולם כאשר יש חורים בצינור, מתאפשרת זרימה של מים לאפיקים אחרים והצינור נשמר. הוועדה בתל השומר מאפשרת ולמעשה מעודדת במדיניותה את המעבר של בעלי האמצעים אל אפיקים אחרים. הלחץ אף פעם לא גבוה מדי, וכך היא מצליחה לשמר את עצמה ואת האידיאולוגיה העומדת בבסיסה.
מדינת ישראל מבקשת להצטייר כמדינה נאורה, שמתגאה במערכת בריאות מפותחת ומעניקה כיסוי מלא דרך קופות החולים. אולם בפועל יש כאן ועדה שפועלת באותו אופן מזה 26 שנים, תוך שימור תפיסה מתקנת הרואה באנשים טרנסג'נדרים אנשים שאינם בריאים בנפשם. אם לא נמשיך ונחשוף את הנחות העבודה של הוועדה ואת האידיאולוגיה העומדת בבסיסה, אם לא נמשיך ונפעיל לחץ קהילתי שיגרום לצינור להתפוצץ, ועדה זו תמשיך להתקיים בלא מפריע בהתאם לנוהל מיושן ופוגעני בלשון המעטה.
הגיע הזמן להוציא נוהל מתקדם להתאמה מגדרית.
* הפוסט מבוסס על עבודת מחקר לתואר מוסמך, שאף הוצגה במסגרת כנס "סקס אחר" 12 הנערך באוניברסיטת תל אביב.
תגיות: 39/86, DSM, אוניברסיטת תל אביב, אורחים, אפרת אנזל, ביטוח, גוף, דנה אינטרנשיונל, זהות, זלמן שושי, חופש בחירה, חיים קפלן, טובה שטרסברג כהן, טרנסג'נדר, יחסי מין, יעל סיני, ישראל, להט"ב, משפט, משרד הבריאות, נוהל התאמה מגדרית, ניתוח, סקס אחר, פרדיגמה מתקנת, פרדיגמה תומכת, רפואה, רשלנות רפואית, שיבא, שינוי מין, תל השומר
meandiscourse.wordpress.com 